2023年11月份典型案例教育材料
北京豐臺長(cháng)峰醫院“4·18”重大火災事故
致29人死亡
一、起火建筑消防安全情況
北京長(cháng)峰醫院消防控制室設置在東樓一層。東樓通道墻面裝修采用大芯板（刷防火涂料），樓內設有火災自動(dòng)報警系統、自動(dòng)噴水滅火系統、室內消火栓系統。消防用電設備未采用專(zhuān)用的供電回路。2021年至2023年，長(cháng)峰醫院公司委托第三方消防技術(shù)服務(wù)機構對北京長(cháng)峰醫院東樓消防設施進(jìn)行 3 次年度檢測，結論均為不合格。其中，2023年檢測報告由第三方消防技術(shù)服務(wù)機構上 傳至“北京市消防技術(shù)服務(wù)機構監督管理系統”，顯示“消防應急照明和疏散指示系統、消防給水、消火栓系統、自動(dòng)噴水滅火系統、火災自動(dòng)報警系統等存在不合格項，綜合結論為不合格”。
二、相關(guān)單位情況
1.中源信誠（北京）建筑裝飾有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中源信誠 公司）成立于2021年3月�，F法定代表人王偉峰，統一社會(huì )信用代碼91110109MA020N0E6X，經(jīng)營(yíng)范圍包含施工總承包、專(zhuān)業(yè)承 包、工程勘察、工程設計等。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，具有防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包二級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包二級等資質(zhì)。
2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)宏玉浩祥公司）成立于 2009年8月�，F法定代表人王偉峰，統一社會(huì )信用代碼91110106693246635P，經(jīng)營(yíng)范圍包含住宅室內裝飾裝修、建設工程施工、建設工程勘察、建設工程設計等。該公司無(wú)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。
3.山東淞泰醫用工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)淞泰公司）成立于 2015年7月�，F法定代表人孫嘉政，統一社會(huì )信用代碼 913711023490967892，經(jīng)營(yíng)范圍包含醫療器械銷(xiāo)售、普通機械設備安裝服務(wù)等。
2023年3月23日，王偉峰未經(jīng)長(cháng)峰醫院公司認可，以宏玉浩祥公司名義將北京長(cháng)峰醫院 ICU 凈化工程及吊橋設備安裝分包給陳光輝。陳光輝以淞泰公司名義與宏玉浩祥公司簽訂合同（合同簽名處為陳光輝）。淞泰公司未參與實(shí)際施工，將收取的工程款全部轉至陳光輝個(gè)人賬戶(hù)。陳光輝將凈化工程款轉給姜冬春，由姜冬春組織工人施工。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年4月17日，凈化門(mén)安裝作業(yè)人員馮大文、韓勇敢、 梁升飛到達施工現場(chǎng)安裝凈化門(mén)；中源信誠公司員工張偉鵬通知 自流平地面作業(yè)人員于4月18日進(jìn)場(chǎng)施工。4月18日7時(shí)04分，自流平地面作業(yè)人員孫啟學(xué)、李志高、宋守業(yè)到達施工現場(chǎng)。7 時(shí)21分，凈化門(mén)安裝作業(yè)人員馮大文等3人返回施工現場(chǎng)繼續安裝凈化門(mén)。9時(shí)19分，孫啟學(xué)等3 人將環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料的主劑及固化劑混合后開(kāi)始用掃帚涂刷地面。12時(shí)23分許，李志高將殘留的環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料掃出ICU 西北門(mén)口外。12時(shí)33 分，孫啟學(xué)等3人完成作業(yè)離場(chǎng)。12時(shí)47分，韓勇敢使用角磨機切割修整金屬凈化板墻板，梁升飛安裝門(mén)框，未辦理動(dòng)火審批手續，無(wú)動(dòng)火監護人進(jìn)行現場(chǎng)監護。12時(shí)50分，施工現場(chǎng)發(fā)生爆燃形成3處火點(diǎn)，梁升飛等3人相繼跑出。12時(shí)50分至12時(shí)53分，梁升飛兩次返回現場(chǎng)使用滅火器撲滅了兩處火點(diǎn)，隨后關(guān)閉角磨機并離開(kāi)，但未發(fā)現西北門(mén)外坡道下方堆放的可燃物起火。監控視頻顯示，12時(shí)50分，坡道下方可燃物燃燒產(chǎn)生的高溫煙氣通過(guò)坡道進(jìn)入北通道五層、南通道六層并水平蔓延。12 時(shí)56分許，坡道下方明火相繼引燃坡道附近及北通道五層、南 通道六層墻面木質(zhì)裝修材料，并產(chǎn)生高溫煙氣。之后，北通道五 層煙氣沿東側樓梯間蔓延至北通道七層、八層；南通道六層煙氣 通過(guò)管道豎井和西側樓梯間蔓延至南通道七層、八層。12時(shí)50 分，北京長(cháng)峰醫院東樓感煙探測器發(fā)出報警信號，消防控制室值班員李長(cháng)虹未報警。隨后，李長(cháng)虹及1名后勤維修人員試圖進(jìn)入施工現場(chǎng)處置但未成功。13時(shí)05分，醫院副院長(cháng)汪麗指派1名電工拉閘斷電（臨時(shí)斷電導致供氧停止。15時(shí)18分，醫院總務(wù)科主任王朝陽(yáng)手動(dòng)恢復供氧操作），因醫院消防用電設備無(wú)專(zhuān)用供電回路導致消防用電同時(shí)被切斷，約2分鐘后該電工重新合閘供電。12時(shí)50分至13時(shí)05分，醫院火災自動(dòng)報警聯(lián)動(dòng)控制器共收到東樓反饋信號132個(gè)，但火災聲光警報器、噴淋泵、消火栓泵未自動(dòng)啟動(dòng)。13時(shí)18分，醫院值班人員到泵房手動(dòng)啟動(dòng)噴淋泵和消火栓泵，但自動(dòng)噴水滅火系統和消火栓系統管網(wǎng)無(wú)水，未撲滅初期火災。
四、事故原因分析
（一）直接原因
通過(guò)視頻分析、現場(chǎng)勘驗、檢測鑒定及模擬實(shí)驗分析，認定 事故直接原因是：北京長(cháng)峰醫院改造工程施工現場(chǎng)，施工單位違規進(jìn)行自流平地面施工和門(mén)框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機 切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現場(chǎng)附近可燃物，產(chǎn) 生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加 之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大 人員傷亡。
原因分析
1.起火原因分析
一是北京長(cháng)峰醫院南配樓三層ICU改造工程施工現場(chǎng)，作業(yè)人員開(kāi)展自流平地面施工和凈化門(mén)門(mén)框安裝切割動(dòng)火時(shí)，違規交叉作業(yè)。二是自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹(shù)脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā)，加之現場(chǎng)未保持有效通風(fēng)，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達到爆炸下限。三是角磨機切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門(mén)外坡道下方堆放的 可燃物。
2.火災蔓延原因分析
一是爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現場(chǎng)形成的多處火點(diǎn)全部撲 滅，且未第一時(shí)間報警；事發(fā)醫院工作人員發(fā)現火情后也未第一 時(shí)間報警，未有效組織初期火災撲救；固定消防設施失效，自動(dòng) 噴水滅火系統和消火栓系統管網(wǎng)無(wú)水，未能有效控制火勢。二是 坡道和醫院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區域與非施工區域 未按規定采用不燃材料進(jìn)行防火分隔，導致明火蔓延至東樓主體 建筑內。三是部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設置防火門(mén)；部 分樓梯間防火門(mén)閉門(mén)器損壞，無(wú)法正常關(guān)閉，北通道五層東側樓 梯間常閉式防火門(mén)未保持關(guān)閉狀態(tài)；南通道六層西側樓梯間防火門(mén)上方石膏板隔墻被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。
3.人員傷亡原因分析
未能及時(shí)轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員 傷亡的主要原因。一是火災初期事發(fā)醫院未啟動(dòng)應急預案，未有 效組織疏散轉移被困人員。二是病區設置不合理，事發(fā)醫院將行 動(dòng)不能自理或行動(dòng)不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層， 大部分患者無(wú)自主逃生能力。三是危重病患者移動(dòng)難度大，樓內 通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。
五、有關(guān)責任單位存在的主要問(wèn)題
（一）有關(guān)企業(yè)
1.長(cháng)峰醫院公司
（1）不符合醫療機構管理規定。北京長(cháng)峰醫院床位數量增加后未按規定向豐臺區衛生健康委申請辦理變更登記；每床衛生技術(shù)人員配比、護士配比均不符合《醫療機構基本標準（試行）》有關(guān)規定。住院部公共走道寬僅有1.4米，不滿(mǎn)足規范要求。
（2）未履行建筑施工法定義務(wù)。2017 年以來(lái)北京長(cháng)峰醫院 陸續進(jìn)行維修、施工改造的 51 個(gè)項目（含 ICU 改造工程）中， 需要辦理相關(guān)手續的38 個(gè)項目（含ICU 改造工程）均未按規定向住房城鄉建設部門(mén)申請辦理施工許可或向街道鄉鎮申請辦理開(kāi)工登記手續，其中部分項目也未按規定向消防、住房城鄉建設部門(mén)申請消防設計審查驗收。
（3）未落實(shí)施工現場(chǎng)安全管理職責。長(cháng)峰醫院公司將工程 發(fā)包給中源信誠公司后，在未聘用工程監理的情況下，未發(fā)現并制止現場(chǎng)交叉作業(yè)行為，未承擔工程監理法定責任和義務(wù)；對施工現場(chǎng)消防安全檢查不到位，未及時(shí)督促施工單位清理現場(chǎng)可燃物；未對動(dòng)用明火實(shí)行嚴格的消防安全管理，未及時(shí)發(fā)現施工現場(chǎng)違規動(dòng)火作業(yè)行為。
（4）未按規定履行消防安全主體責任。符合界定標準但未進(jìn)行消防安全重點(diǎn)單位申報；未確定消防安全重點(diǎn)部位并實(shí)行每日防火巡查，未及時(shí)消除火災隱患；未按規定落實(shí)消防控制室24小時(shí)雙人值班制度，值班人員證書(shū)未達到相應資質(zhì)等級；未對消防設施、器材定期組織維修，未對建筑消防設施檢測發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行整改，火災自動(dòng)報警系統、自動(dòng)噴水滅火系統、室內消火栓系統未保持完好有效；部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設置丙級防火門(mén)，消防用電設備未采用專(zhuān)用的供電回路，東樓西側封閉樓梯間無(wú)自然通風(fēng)。
（5）未按規定開(kāi)展應急準備及應急處置。滅火和應急疏散 預案中，未針對無(wú)自理能力和行動(dòng)不便的患者專(zhuān)門(mén)制定疏散、轉 移方案；未根據事故風(fēng)險特點(diǎn)，組織針對失能患者疏散等關(guān)鍵環(huán)節的應急演練，僅組織部分醫護人員開(kāi)展模擬疏散演練；未對每名員工定期開(kāi)展消防安全培訓；火災發(fā)生后未第一時(shí)間報警，未有效組織初期火災撲救和人員疏散。
2.中源信誠公司
（1）施工現場(chǎng)安全管理缺失。未根據施工現場(chǎng)實(shí)際情況制定施工方案，未對作業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓，并進(jìn)行針對性技術(shù)交底；未建立用火、用電管理制度并采取防火措施，施工區和非施工區之間未進(jìn)行防火分隔，未配有專(zhuān)人值守；作業(yè)人員在未辦理動(dòng)火審批手續違規進(jìn)行明火作業(yè)、現場(chǎng)無(wú)人監護、未對現場(chǎng)可燃物進(jìn)行清理的情況下，使用角磨機進(jìn)行切割作業(yè)；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規在作業(yè)場(chǎng)所調料；環(huán)氧樹(shù)脂自流平地面施工與凈化門(mén)安裝交叉作業(yè)。
（2）未保持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)許可條件。作為建筑裝修裝飾工程二級承包資質(zhì)公司，事發(fā)時(shí)僅有1名注冊建造師、6名繳納社保人員；未按規定設立安全生產(chǎn)管理機構并配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。
3.淞泰公司
將營(yíng)業(yè)執照借給陳光輝，使其有條件承攬 ICU 凈化工程及吊 橋設備安裝，違反《中華人民共和國市場(chǎng)主體登記管理條例》有關(guān)規定。
六、對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）司法機關(guān)已采取強制措施的人員
長(cháng)峰醫院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副總裁）、 羅威（基建組負責人），北京長(cháng)峰醫院王曉玲（執行總經(jīng)理、院 長(cháng)）、汪麗（后勤副院長(cháng)）、潘殿卿（業(yè)務(wù)副院長(cháng)）、王朝陽(yáng)（總 務(wù)科主任）、李長(cháng)虹（消防控制室負責人），中源信誠公司王偉峰（法定代表人）、張偉鵬（事發(fā)項目現場(chǎng)管理人員），陳光輝 （凈化工程及吊橋設備安裝負責人），姜冬春（凈化工程負責人）， 程福君（自流平地面施工負責人），馮大文、韓勇敢、梁升飛（凈 化門(mén)安裝作業(yè)人員），孫啟學(xué)、李志高、宋守業(yè)（自流平地面施 工作業(yè)人員）等19人因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)批 準逮捕。
（二）有關(guān)公職人員
對在事故調查中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職員履職方面存在的問(wèn)題等線(xiàn)索及相關(guān)材料，移交中央紀委國家監 委北京豐臺長(cháng)峰醫院“4·18”火災事故追責問(wèn)責審查調查組。
（三）事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰
1.長(cháng)峰醫院公司
對事故發(fā)生負有責任，由北京市應急管理等部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規定，依法處罰。
2.中源信誠公司
對事故發(fā)生負有責任，由北京市應急管理等部門(mén)依據《中華 人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規定，依法處罰。 北京市住房城鄉建設部門(mén)對該公司建筑企業(yè)資質(zhì)依法依規處理。
3.淞泰公司
由北京市市場(chǎng)監督管理部門(mén)對該公司涉嫌出借公司營(yíng)業(yè)執 照等行為依法依規處理。此外，由北京市市場(chǎng)監督管理等部門(mén)對宏玉浩祥公司、北京硬實(shí)建筑建材科技有限公司等2家單位及其有關(guān)人員涉嫌違法違規問(wèn)題依法依規處理。由北京市人力資源社會(huì )保障部門(mén)對李長(cháng)虹、姚清波的“建（構）筑物消防員”從業(yè)資格依法依規處理。
4.其他方面
鑒于北京市委、市政府對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，應深刻汲取事故教訓，持續改進(jìn)工作，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處，建議北京市委、市政府向黨中央、國務(wù)院作出深刻檢查。
七、事故主要教訓
（一）防范化解重大風(fēng)險意識薄弱。習近平總書(shū)記多次強調， 防范化解重大風(fēng)險是各級黨委政府和領(lǐng)導干部的政治職責，要堅 持守土有責、守土盡責，把防范化解重大風(fēng)險工作做實(shí)做細做好。 北京作為超大城市，各類(lèi)市政工程、地下管網(wǎng)等系統復雜，高層 建筑、人員密集場(chǎng)所數量龐大，許多安全風(fēng)險隱患也進(jìn)入集中暴 露期，安全防范壓力很大。但北京市、豐臺區一些領(lǐng)導干部對本 地區存在的重大風(fēng)險認識不足，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并有效防控重大風(fēng) 險，也沒(méi)有把他人的教訓當作自己的教訓，對河南安陽(yáng)“11·21”、 河北滄州“3·27”等重特大火災事故暴露出的違規動(dòng)火或電焊 作業(yè)問(wèn)題沒(méi)有引起足夠重視。豐臺區對安全生產(chǎn)工作落后局面和 嚴峻復雜形勢認識不足，對北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察反饋 的“豐臺區防范化解重特大風(fēng)險的系統性思考不夠深入，在破解 一些重點(diǎn)領(lǐng)域安全生產(chǎn)問(wèn)題上存在短板”等問(wèn)題，紙面整改，沒(méi)有深查細究、舉一反三。這些問(wèn)題根本原因在于，學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大風(fēng)險的重要論述不認真不深刻，沒(méi)有結合實(shí)際認真研究和排查本地區風(fēng)險隱患。各地區要進(jìn)一步增強風(fēng)險意識、底線(xiàn)思維，真正把職責范圍內的風(fēng)險防控好，不讓小風(fēng)險演化成大風(fēng)險，尤其北京市要深刻汲取事故教訓，切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險、維護首都安全穩定的重大政治責任，堅決遏制重特大事故發(fā)生。各有關(guān)主管部門(mén)應加強對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營(yíng)、運輸、使用等全環(huán)節、全過(guò)程、全鏈條的安全監管，及時(shí)消除安全隱患。
（二）醫療衛生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格。醫療衛生機構是救死扶傷、為人民群眾生命健康保駕護航的重要場(chǎng)所，但卻發(fā)生如此慘痛的事故，亟需深刻反思警醒。豐臺區衛生健康部門(mén)工作作風(fēng)不實(shí)不細，審批許可流于形式，1998年以來(lái)先后對事發(fā)醫院校驗18次，在病床數量成倍增加卻未變更登記、醫護配比不符合要求等情況下，每次校驗結果均為合格；對安全生產(chǎn)工作面上重視，實(shí)際卻撤銷(xiāo)安全生產(chǎn)科，嚴重弱化了安全監管力量；沒(méi)有定期開(kāi)展醫療衛生機構消防安全檢查，也沒(méi)有對事發(fā)醫院近 3年消防檢測發(fā)現的重大問(wèn)題進(jìn)行督促整改。北京市現有各類(lèi)醫療衛生機構12000多家，數量龐大、辦醫主體多元，且相當部分醫療衛生機構建筑時(shí)間較長(cháng)、消防等設施設備逐漸老化，安全風(fēng)險隱患突出。北京市衛生健康部門(mén)要切實(shí)落實(shí)行業(yè)管理職責，嚴格行政審批許可、校驗審查，狠抓醫療衛生機構安全生產(chǎn)和消防安全工作，其他地區也要舉一反三，堅決堵塞安全管理漏洞，為人民群眾營(yíng)造安全放心的就醫環(huán)境。
（三）建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞。北京市 住房城鄉建設部門(mén)對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)條件保持情況疏于監管，動(dòng) 態(tài)排查清理不符合條件企業(yè)工作滯后，中源信誠公司建筑工程專(zhuān) 業(yè)注冊建造師、持有崗位證書(shū)的施工現場(chǎng)管理人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)工 人數量遠不滿(mǎn)足相關(guān)資質(zhì)條件，不具備安全生產(chǎn)條件，卻一直從 事建筑施工作業(yè)。北京市建設工程施工管理自我設“限”，主要 關(guān)注辦理施工許可手續的建設工程，對限額以上未辦理施工許可 證的建設工程未主動(dòng)開(kāi)展監督管理，把不具備申請辦理施工許可 條件的建設工程排除在監管范圍外，“只管合法、不管非法”； 對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓指導、協(xié)調督促 又沒(méi)跟上，導致基層接不住、管不好。北京市城鄉規劃部門(mén)履行 制止和查處違法建設職責不到位，未能有效指導屬地政府及其相 關(guān)部門(mén)違法建設查處工作，對轄區內無(wú)規劃手續即新建、擴建的 行為查不出、管不住。各級住房城鄉建設、城鄉規劃等有關(guān)部門(mén) 要切實(shí)履行好建設工程相關(guān)職責，堅決杜絕不想管就不管、不好 管就不管，堅決消除違法建設安全隱患，堅決防止小施工引發(fā)大 事故。
（四）消防監督檢查和專(zhuān)項整治不深入。醫療衛生機構作為 典型人員密集場(chǎng)所，消防安全至關(guān)重要。當地消防部門(mén)未認真履 行消防安全監管職責，2009年事發(fā)醫院已符合消防安全重點(diǎn)單位界定標準，但未及時(shí)督促醫院主動(dòng)申報，至2022年才將其確 定為重點(diǎn)單位進(jìn)行監管；確定為重點(diǎn)單位后，消防監督檢查質(zhì)效 依然不高，未及時(shí)發(fā)現和督促整改消防設施、消防供電等問(wèn)題隱 患。屬地消防部門(mén)日常消防監督檢查和消防安全專(zhuān)項整治不扎 實(shí)，2018 年、2021 年，北京市先后組織開(kāi)展醫療場(chǎng)所消防安全 檢查和醫療機構消防安全組團體檢式檢查，豐臺區消防救援支隊 將部門(mén)聯(lián)合組團式檢查變更為單位自查。北京市消防救援總隊在 全市部署開(kāi)展的建設工程施工現場(chǎng)消防安全專(zhuān)項檢查中，未能有 效指導豐臺區消防救援支隊嚴格落實(shí)消防監督檢查職責，防火安 全委員會(huì )辦公室統籌協(xié)調作用發(fā)揮不明顯、未能有效推動(dòng)落實(shí)行 業(yè)監管和專(zhuān)項監管職責，檢查效果打折扣。各級消防部門(mén)要切實(shí) 履行消防監督管理職責，充分運用綜合監管方法手段，堅持問(wèn)題 導向、精準治理、高效監管，切實(shí)提高消防監管質(zhì)效。
（五）初期應急處置能力不足。最早發(fā)現事故和最早應對處 置至關(guān)重要，但一些單位底線(xiàn)思維不夠，應急預案針對性不強， 安全教育培訓、應急演練流于形式，以致大量從業(yè)人員安全素養 不高，面對突發(fā)情況往往手忙腳亂、不知所措，容易錯失最佳處 置時(shí)機，導致事故后果擴大。這次事故中，自流平地面和凈化工程作業(yè)人員均為臨時(shí)雇傭人員，未經(jīng)任何施工交底和安全教育培 訓直接上崗，違規交叉作業(yè)導致發(fā)生火災，之后作業(yè)人員均未第 一時(shí)間報警，僅有1名作業(yè)人員開(kāi)展了滅火撲救，但也未能撲滅全部火點(diǎn)。醫院值班人員、管理人員和醫護人員，在發(fā)現火情后均未第一時(shí)間報警，醫院未有效組織初期火災撲救和人員疏散，僅個(gè)別醫護人員自行組織現場(chǎng)人員疏散。同時(shí)，這次事故也暴露出一些政府部門(mén)和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息報送不及時(shí)不規范等問(wèn)題。各地區、各部門(mén)、各單位必須引以為戒，加強應急預案制修訂，強化安全教育培訓，定期組織開(kāi)展應急演練，提高應急處置能力。
八、事故整改和防范措施建議
（一）切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險政治責任。各級領(lǐng)導干部 要結合學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想主題教育， 全面深入學(xué)習領(lǐng)會(huì )習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅持人 民至上、生命至上，不折不扣落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn) 責任制規定》，站在全面推進(jìn)中國式現代化的高度，立足從根本 上消除事故隱患、從根本上解決問(wèn)題，強化風(fēng)險意識和底線(xiàn)思維， 牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步增強防范化解重大風(fēng)險的政治自 覺(jué)、思想自覺(jué)和行動(dòng)自覺(jué)。各地區、各部門(mén)、各單位要切實(shí)提高 風(fēng)險隱患排查整改質(zhì)量，切實(shí)提升發(fā)現問(wèn)題解決問(wèn)題的強烈意愿 和能力水平，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責任、部門(mén)監管責任、地 方領(lǐng)導責任，深刻汲取事故教訓，建立安全風(fēng)險防范長(cháng)效機制， 堅決守牢安全紅線(xiàn)底線(xiàn)。各地區、各部門(mén)、各單位要深刻反思近 年來(lái)重特大事故教訓，深入落實(shí)防范事故的各項措施，以“時(shí)時(shí) 放心不下”的責任感，抓細抓實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全工作，統籌 好發(fā)展和安全兩件大事，以實(shí)際行動(dòng)和實(shí)際效果堅定擁護“兩個(gè)確立”，堅決做到“兩個(gè)維護”，持續推進(jìn)安全生產(chǎn)形勢穩定向 好。
（二）著(zhù)力補齊醫療衛生機構安全管理短板。各級衛生健康 部門(mén)要加強醫療衛生行業(yè)安全管理，督促各類(lèi)醫療衛生機構嚴格 執行安全生產(chǎn)和消防安全管理規定，落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全責 任制，加強安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，組織開(kāi)展醫療衛 生機構安全生產(chǎn)和消防安全專(zhuān)項排查整治。嚴格醫療衛生機構登 記校驗、行政審批等，堅決杜絕違規審批許可現象，組織開(kāi)展醫 療衛生機構依法執業(yè)情況核查，嚴查不如實(shí)申報情況、超許可范 圍執業(yè)、違規開(kāi)展醫養結合服務(wù)等行為。深刻汲取事故教訓，督 促醫療衛生機構統籌考慮院感防治和病患應急疏散轉移，尤其要 針對長(cháng)期行動(dòng)不便和失能患者科學(xué)合理分布病區，將集中收治病 房和醫療用房設置在較低樓層等便于疏散轉移區域。指導各類(lèi)醫 療衛生機構制定專(zhuān)項滅火預案和應急疏散預案，按照標準規定設 置避難間，配備輪椅、擔架等疏散輔助設備，病房?jì)葘?shí)現一鍵報 警功能并配備簡(jiǎn)易呼吸面罩，提高初期火災撲救處置和應急疏散 能力。
（三）堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞。各級住房城鄉 建設部門(mén)要加大資質(zhì)審批后動(dòng)態(tài)監管力度，組織開(kāi)展建筑業(yè)企業(yè) 許可條件保持情況專(zhuān)項排查，及時(shí)發(fā)現并嚴厲查處擅自降低許可 條件的行為；嚴格建設工程施工許可管理，加強全口徑建設工程 施工安全監管，嚴查不辦理施工許可等法定建設手續、違法承接 工程、轉包掛靠、違法分包、違法違規施工、冒險作業(yè)等行為； 加強施工現場(chǎng)特別是施工動(dòng)火作業(yè)安全管理，督促有關(guān)單位嚴格 落實(shí)建設工程安全主體責任，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。北京市 要盡快修改完善《限額以下小型工程施工安全管理辦法（試行）》， 切實(shí)加強限額以下小型工程施工安全管理。各地區要抓緊修訂完 善禁止使用建筑材料目錄，對施工現場(chǎng)使用的含有揮發(fā)性有機化 合物涂料等產(chǎn)品實(shí)施目錄清單管理。城鄉規劃等部門(mén)要加大對違 法建設的巡查和處置力度，對新增違建實(shí)行“零容忍”，堅決遏 制增量，有序化解存量。
（四）全面織牢織密消防安全風(fēng)險防控網(wǎng)。各地區要按照“三 管三必須”要求，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)部門(mén)消防安全管理責任，推行 行業(yè)消防安全標準化管理；對職能交叉和新業(yè)態(tài)新風(fēng)險，按照“誰(shuí) 主管誰(shuí)牽頭、誰(shuí)為主誰(shuí)牽頭、誰(shuí)靠近誰(shuí)牽頭”的原則及時(shí)明確監 管責任。推動(dòng)街道鄉鎮建設應急站、消防所，發(fā)揮公安派出所、 社區、網(wǎng)格等群防群治力量，切實(shí)加強對小場(chǎng)所小單位的消防安 全管理。分領(lǐng)域分場(chǎng)所建立健全火災風(fēng)險分級管控和隱患排查雙 重預防體系，深入推行單位風(fēng)險隱患自知、自查、自改和公示承 諾機制，嚴格督促落實(shí)消防安全主體責任。修訂完善消防安全重 點(diǎn)單位界定標準，依法督促單位主動(dòng)對照標準進(jìn)行申報，規范重 點(diǎn)單位備案流程。各級消防部門(mén)要嚴格履行消防監督管理職責， 推動(dòng)公共消防安全治理模式向事前預防轉型，緊盯醫院、養老院、 大型商業(yè)綜合體等高風(fēng)險場(chǎng)所和群租房、“三合一”、經(jīng)營(yíng)性自建房等低設防區域，實(shí)行分級分類(lèi)差異化監管，做到精準研判、 精準執法、精準治理，堅決整治消防設施癱瘓、占用堵塞疏散通 道、安全出口鎖閉等突出隱患問(wèn)題，堅決查處違規動(dòng)火作業(yè)等違 法行為，強化消防技術(shù)服務(wù)機構消防設施檢測結果在消防安全檢 查工作中的運用，切實(shí)提升消防監督檢查質(zhì)效。
（五）加快提升基層一線(xiàn)應急處置能力和水平。各地區要進(jìn) 一步強化對各類(lèi)企事業(yè)單位應急預案、演練、培訓等應急準備的 組織指導、監督檢查，著(zhù)力解決應急預案流于形式、應急演練走 過(guò)場(chǎng)、應急培訓不專(zhuān)業(yè)等突出問(wèn)題，著(zhù)力解決涉及人員密集和高 風(fēng)險場(chǎng)所的各類(lèi)企事業(yè)單位初期應急處置、組織疏散逃生、自救 互救等應急能力不足問(wèn)題。加強基層一線(xiàn)作業(yè)人員安全教育和應 急培訓，深入開(kāi)展實(shí)操實(shí)訓應急演練，確保熟悉作業(yè)場(chǎng)所現場(chǎng)處 置方案。北京市要加快安全生產(chǎn)和消防教育培訓服務(wù)平臺建設進(jìn) 度，面向全社會(huì )提供隨時(shí)隨地進(jìn)行線(xiàn)上安全知識技能培訓學(xué)習的 條件，提升早發(fā)現、早報告、早預警、早處置能力。加強應急文 化建設，強化應急科普宣傳，積極開(kāi)展火災案例警示教育和應急 知識宣傳，切實(shí)增強社會(huì )公眾安全意識，做到人人講安全、個(gè)個(gè) 會(huì )應急。
